Pacientes especiais, cancro oral & dor orofacial

1 — Patients spéciaux

Un patient « spécial » est tout patient dont une condition médicale, cognitive, comportementale ou physique modifie significativement la prise en charge dentaire usuelle.

Catégories à reconnaître

• Troubles du neurodéveloppement — autisme, déficience intellectuelle (Sdr de Down), paralysie cérébrale.
• Lésion cérébrale acquise — TCC, AVC.
• Pathologie psychiatrique — psychoses, névroses, anxiété/phobie sévère du soin dentaire.
• Démences — Alzheimer, Parkinson.
• Maladie systémique grave — insuffisance cardiaque congestive, angor instable, cancer, transplanté, VIH.
• Anomalies craniofaciales — Sdr d'Apert, fente palatine.
• Maladies congénitales — hémophilie et autres coagulopathies.
• Incapacité physique — polyarthrite rhumatoïde sévère.

Rôle du médecin dentiste — 5 étapes

1. Identifier le patient comme « spécial ».
2. Demander la collaboration du responsable / aidant.
3. Solliciter le médecin traitant chaque fois que nécessaire (avis médical écrit).
4. Diagnostiquer, structurer et traiter l'ensemble des problèmes de santé orale.
5. Traiter ou référer selon les compétences et les moyens disponibles.

2 — Sédation et anesthésie

Cinq niveaux par escalade croissante : on commence toujours par le moins invasif.

3 — Séquençage du plan de traitement

Cinq facteurs structurent la chronologie des soins chez le patient spécial.

1. Disponibilité et transport

• La faisabilité même du traitement dépend de la disponibilité du responsable.
• Conditionne le timing, la fréquence et la durée des consultations.

2. Nécessité d'anesthésie générale

• Minimiser le nombre de passages au bloc.
• Regrouper tous les soins prévus en une seule session.
• Garder en tête : coût élevé, risque anesthésique, défi logistique.

3. Soutien du(des) responsable(s)

• Transport jusqu'au cabinet.
• Communication relais entre praticien et patient.
• Soins d'hygiène orale quotidiens à domicile.
• Administration de la médication.

4. Collaboration du patient

• Commencer par les traitements les plus simples.
• N'engager les traitements complexes qu'après avoir confirmé un niveau de collaboration approprié.

5. Tolérance du patient

• Les restaurations multiples par séance peuvent être impossibles.
• Anxiété, difficultés de perception, tolérance physique limitée.
• Si une AG est nécessaire, elle intervient après avoir fait tout ce qui est faisable en clinique.

4 — Conditions spécifiques

Patients à problèmes cognitifs

• Diagnostiquer d'emblée le niveau de collaboration.
• Investir massivement en prévention.
• HO quotidienne, conseil et analyse diététique (avec le responsable).
• Patient non coopérant → AG.

Lésions cérébrales acquises

• Prise en charge proche de celle des patients à troubles cognitifs.
• Le niveau de collaboration peut varier fortement dans le temps.
• Au départ : se limiter aux traitements palliatifs et aigus.

Sclérose en plaques

• Évolution vers une paralysie flasque → difficultés de transfert sur le fauteuil.
• Le patient se fatigue rapidement : séances courtes.

Coagulopathies graves

• Principales : hémophilies A et B, maladie de von Willebrand.
• Patients hypocoagulés (anticoagulants ou déficit factoriel).
• Antifibrinolytique en post-opératoire (acide tranexamique en bain de bouche).
• Évaluer l'INR avant tout acte chirurgical.

SIDA et HIV

• Diagnostiquer la progression par les manifestations orales.
• Lésions repères : sarcome de Kaposi, candidose, leucoplasie orale chevelue, maladie parodontale.
• L'hygiène orale est cruciale.
• Indicateurs du contrôle de la maladie : charge virale et compte des LT CD4.
• Antibioprophylaxie pré-opératoire si neutrophiles < 1000/mm³.

5 — Cancer oral

Types histologiques

• Carcinome spinocellulaire (= épidermoïde) — le plus fréquent.
• Plus rares : mélanomes, lymphomes, sarcomes.
• Lésions métastatiques — rares, principalement mandibulaires.
• Primitifs qui métastasent à la mandibule : sein, poumon, rein.

Facteurs de risque

• Tabac.
• Alcool.
• Exposition à des carcinogènes et aux UV (exposition solaire — lèvre).
• Mutations génétiques.
• Pathologies pré-existantes : candidose chronique, HSV1, HPV, HIV, EBV, immunodépression, irritation chronique.
• Facteurs adjuvants : mauvais état bucco-dentaire, mauvaise nutrition.

Rôle du médecin dentiste — 3 axes

1. Éducation du patient

• Diagnostic précoce → visites fréquentes.
• Informer du risque et des attitudes préventives.
• Brochures en salle d'attente.

2. Histoire générale

• Identifier les facteurs de risque.
• Attention au sous-diagnostic : la formulation des questions compte.
• « Vous fumez ? » vs « avez-vous déjà fumé ou été en contact avec un tabac quelconque ? » — préciser type, quantité, période.

3. Examen clinique

• Inspection cervico-oro-faciale complète.
• Renforcer la motivation du patient.
• Documenter chaque trouvaille — localisation et taille.

Stratégies de prévention

Plan de traitement chez le patient atteint de cancer oral

• Consultation dentaire de diagnostic avant le début du traitement oncologique.
• Informer le patient des effets adverses oraux transitoires (tissus mous et durs).
• Éliminer tous les foyers infectieux avant la radio/chimio : parodontaux, périapicaux, péricoronarites.
• Édentés totaux : éliminer kystes, racines résiduelles, dents incluses, candidoses, lésions traumatiques, exostoses.
• Pendant le traitement oncologique : baisse habituelle des soins d'HO, modification quantitative et qualitative de la salive.
• Risque de caries post-radiques.
• Évaluer une éventuelle réduction d'amplitude des mouvements mandibulaires.
• Le pronostic oncologique conditionne le type de réhabilitation.
• Motivation et mesures préventives renforcées.
• La réhabilitation prothétique peut nécessiter le remplacement de dents, d'os et de tissus mous — fonction et esthétique.

6 — Dépendance (alcool, substances)

La dépendance pose des difficultés à accepter, recevoir ou achever un plan de traitement. Elle peut imposer de différer, limiter ou modifier la prise en charge.

Recueil de l'histoire

• Révéler les problèmes psychosociaux associés.
• Identifier les pathologies associées.
• Identifier les effets latéraux des substances.
• Identifier les interactions médicamenteuses potentielles.
• Signes orientant : soif excessive, antécédent de caries extensives et multiples, pathologie cardiovasculaire.

Examen extra-oral

• Érythème palmaire et facial.
• Angiomes stellaires (« araignées vasculaires ») et télangiectasies.
• Œdèmes périphériques, aspect œdémateux du visage.
• Ictère (peau, muqueuse, sclères).
• Inflammation de la muqueuse nasale (rhinite), lésions du septum nasal, brûlures lèvres/visage.
• Mydriase ou myosis, érythème oculaire.
• Points de ponction veineuse.
• Coloration des doigts.
• Tremblements des mains.

Examen intra-oral

• Sécheresse des lèvres et de la bouche.
• Chéilite angulaire.
• Candidose.
• Signes de coagulopathie associée : pétéchies, ecchymoses.
• Ulcérations persistantes.
• Signes d'HO déficiente : gingivite, parodontite, caries radiculaires.

Implications thérapeutiques

A. Métabolisme des médicaments — imprévisible

• Maladie hépatique : tolérance augmentée aux anesthésiques locaux et généraux, sédatifs, hypnotiques.
• Métabolisme réduit proportionnellement à l'atteinte hépatique → la dose thérapeutique devient toxique.
• Mélanges de médicaments licites et illicites : effets désastreux.
• Éviter les AINS antiagrégants en cas de dysfonction hépatique — risque hémorragique.
• Paracétamol : risque d'anémie et de granulocytopénie ; prolonge l'effet de l'alcool.

B. Maladies infectieuses, endocardite, déficits nutritifs

• Toxicomanes IV : risque accru de HBV, HCV, HIV, EBV.
• Risque accru d'IST par altération immunitaire et comportements à risque.
• Soins alimentaires sacrifiés au profit de la consommation.
• Régime déséquilibré : déficit en acide folique et vitamine B1, malnutrition, anémie → immunodépression, retard de cicatrisation, infections persistantes.
• Prémédication antibiotique en chirurgie : risque de septicémie.
• Antimicrobiens topiques avant tout acte invasif.

C. Problèmes psychologiques

• Anxiété.
• Difficultés cognitives.
• Comportement antisocial.
• Troubles affectifs.
• Atteinte neurologique permanente possible — amnésie, démence.

7 — Douleur orofaciale — perspective neurologique

Cours de C. Barbosa. Différenciation entre douleur nociceptive, neuropathique et nociplastique, puis classification structurée des douleurs neuropathiques orofaciales.

Définitions de référence

Étiologie de la douleur neuropathique orofaciale

Mécanismes périphériques

• Traumatisme — extraction dentaire, chirurgie implantaire, chirurgie orthognathique.
• Démyélinisation — maladie neurodégénérative (sclérose en plaques) ou compression (tumeur, conflit vasculaire).
• Infections.

Mécanismes centraux

• Altérations du faisceau spinal du trijumeau.
• Altération du système inhibiteur descendant.
• Sensibilisation centrale (activité des cellules gliales, inhibition du système opioïde endogène).

Caractéristiques cliniques

Primaires — adjectifs de description

• Choc électrique (≈53 %).
• Brûlure / ardent (≈54 %).
• Démangeaison (≈48 %).
• Coupure.
• Douleur en éclair (shooting).
• Intense / vive (bright).

Secondaires — phénomènes sensitifs associés

• Engourdissement (dormência).
• Hyperalgésie.
• Paresthésie.
• Allodynie.
• Dysesthésie.

Classification — arbre décisionnel

A. Douleurs épisodiques

A.1. Névralgies paroxystiques. Douleur soudaine, de forte intensité, type choc électrique, brûlure ou coup de poignard, sur le trajet du nerf atteint. Typiquement unilatérale. Déclenchée par des stimuli sensitifs mineurs sur l'aire d'innervation.

• Névralgie du trijumeau — la plus fréquente.
• Autres : glossopharyngien, facial (nerf intermédiaire), laryngé supérieur (vague), occipital. Ce qui les différencie : la zone anatomique atteinte et les stimuli déclenchants.

Diagnostic différentiel de la névralgie du trijumeau

A.2. Douleur neurovasculaire. Symptômes neurologiques associés à des altérations gastro-intestinales et psychologiques d'origine viscérale. Exemple : migraine.

B. Douleurs continues

Présence constante de la douleur, avec périodes de plus ou moins forte intensité. Douleur gênante, sourde ou aiguë avec sensation de brûlure. Provoquée ou aggravée par des stimuli sensoriels normaux. Absence de cause somatique identifiable.

B.1. Médiation périphérique.

• Syndrome de la bouche brûlante. Sensation chronique de brûlure de la langue, des lèvres ou d'une autre zone muqueuse, sans altération clinique locale (infection, trauma prothétique, xérostomie) ni condition systémique sous-jacente (déficits vitaminiques/nutritionnels, diabète, endocrinopathies, médication, infections, hypersensibilités). Diagnostic d'exclusion strict.
• Dysesthésie occlusale. Le patient rapporte une occlusion incorrecte/inconfortable depuis plus de 6 mois, sans raison apparente. Sensations diverses et atypiques (aiguilles, cavité orale remplie, démangeaisons, stimuli électriques, humidité, frissons, corps étranger, chaleur). Sans corrélation physique avec dents, parodonte, muscles ou ATM. Ne jamais corriger ce qu'on ne voit pas — risque d'aggravation. Évaluer l'état psychologique/psychiatrique.
• Douleur dento-alvéolaire persistante (= douleur par désafférentation). Douleur persistante ≥ 8h/jour, > 15 jours/mois, > 3 mois, dans une région dento-alvéolaire avec ou sans dents, après exclusion de toute pathologie. Antécédents fréquents d'endodontie ou d'extraction. Tests pulpaires n'affectent pas la douleur. L'anesthésie peut donner des résultats ambigus (hyperalgésie secondaire).
• Neuropathie par compression. Symptômes en périphérie du nerf atteint : anesthésie, hypoesthésie, paresthésie, dysesthésie, hyperesthésie, et/ou douleur projetée. Importance de l'orthopantomogramme pour identifier la lésion compressive/invasive.
• Douleur neuritique. Altérations inflammatoires d'origine virale, bactérienne, toxique ou traumatique, avec douleur projetée.
  • Neurite périphérique. Douleur projetée à type de brûlure sur le trajet d'un nerf. Possibles altérations motrices ou autonomiques. Forme la plus fréquente en orofacial : paralysie de Bell (neurite du nerf facial) — altérations des muscles de l'expression, troubles autonomiques, altérations du goût.
  • Herpes Zoster. Neurite aiguë virale (varicelle-zona). Douleur modérée à sévère, brûlure ou choc électrique, sur le trajet du rameau atteint, unilatérale. Symptômes cutanés 4–5 jours après le début de la douleur. Nerf le plus atteint dans la face : rameau ophtalmique du trijumeau (mais tous les rameaux et nerfs crâniens sont possibles).
  • Neuropathie trigéminale post-traumatique douloureuse. Symptômes en périphérie du nerf : anesthésie, dysesthésie, possible composante en choc électrique, associés à un événement traumatique identifiable dans l'aire trigéminale survenu 3–6 mois avant. Antécédents typiques : extraction de 3^es molaires, chirurgie orthognathique, neurochirurgie, ORL, traumatisme facial, radiothérapie.

B.2. Médiation centrale.

• Douleur par désafférentation centrale.
• Neuropathie trigéminale post-herpétique. Douleur persistante sur la distribution d'un ou plusieurs rameaux du trijumeau, de ≥ 3 mois de durée, après un épisode d'Herpes Zoster. Critères obligatoires : douleur après HZ aigu, dans le même territoire. Allodynie et altérations sensorielles variées possibles.
• Maintenance de la douleur via le système nerveux sympathique.
• Polyneuropathie métabolique (diabète, etc.).

Traitement — selon l'étiologie