Pacientes especiais, cancro oral & dor orofacial

1 — Patients spéciaux

Un patient « spécial » est tout patient dont une condition médicale, cognitive, comportementale ou physique modifie significativement la prise en charge dentaire usuelle.

Catégories à reconnaître

• Troubles du neurodéveloppement — autisme, déficience intellectuelle (Sdr de Down), paralysie cérébrale.
• Lésion cérébrale acquise — TCC, AVC.
• Pathologie psychiatrique — psychoses, névroses, anxiété/phobie sévère du soin dentaire.
• Démences — Alzheimer, Parkinson.
• Maladie systémique grave — insuffisance cardiaque congestive, angor instable, cancer, transplanté, VIH.
• Anomalies craniofaciales — Sdr d'Apert, fente palatine.
• Maladies congénitales — hémophilie et autres coagulopathies.
• Incapacité physique — polyarthrite rhumatoïde sévère.

Rôle du médecin dentiste — 5 étapes

1. Identifier le patient comme « spécial ».
2. Demander la collaboration du responsable / aidant.
3. Solliciter le médecin traitant chaque fois que nécessaire.
4. Diagnostiquer, structurer et traiter l'ensemble des problèmes de santé orale.
5. Traiter ou référer selon les compétences et moyens.

2 — Sédation et anesthésie

Cinq niveaux par escalade croissante : on commence toujours par le moins invasif.

3 — Séquençage du plan de traitement

Cinq facteurs structurent la chronologie des soins chez le patient spécial.

1. Disponibilité et transport

• La faisabilité du traitement dépend de la disponibilité du responsable.
• Conditionne le timing, la fréquence et la durée des consultations.

2. Nécessité d'anesthésie générale

• Minimiser le nombre de passages au bloc.
• Regrouper tous les soins prévus en une seule session.
• Bloc opératoire : coût élevé, risque, défi logistique.

3. Soutien du responsable

• Transport jusqu'au cabinet.
• Communication relais entre praticien et patient.
• Soins d'hygiène orale quotidiens à domicile.
• Administration de la médication.

4. Collaboration du patient

• Commencer par les traitements les plus simples.
• Traitements complexes seulement après avoir confirmé un niveau de collaboration approprié.

5. Tolérance du patient

• Les restaurations multiples peuvent être impossibles.
• Anxiété, perception, tolérance physique limitée.
• Si AG nécessaire, elle intervient après avoir fait tout ce qui est faisable en clinique.

4 — Conditions spécifiques

Patients à problèmes cognitifs

• Diagnostiquer d'emblée le niveau de collaboration.
• Investir massivement en prévention.
• HO quotidienne, conseil et analyse diététique (avec le responsable).
• Patient non coopérant → AG.

Lésions cérébrales acquises

• Prise en charge proche des troubles cognitifs.
• Niveau de collaboration variable dans le temps.
• Au départ : se limiter aux traitements palliatifs et aigus.

Sclérose en plaques

• Évolution vers paralysie flasque → difficultés de transfert.
• Patient se fatigue rapidement : séances courtes.

Coagulopathies graves

• Principales : hémophilies A et B, maladie de von Willebrand.
• Patients hypocoagulés.
• Antifibrinolytique en post-opératoire (acide tranexamique).
• Évaluer l'INR avant chirurgie.

SIDA et HIV

• Diagnostiquer la progression par les manifestations orales.
• Lésions repères : sarcome de Kaposi, candidose, leucoplasie orale chevelue, maladie parodontale.
• L'hygiène orale est cruciale.
• Contrôle évalué par : charge virale et compte CD4.
• Antibioprophylaxie si neutrophiles < 1000/mm³.

5 — Cancer oral

Types histologiques

• Carcinome spinocellulaire (= épidermoïde) — le plus fréquent.
• Plus rares : mélanomes, lymphomes, sarcomes.
• Métastases — rares, principalement mandibulaires.
• Primitifs qui métastasent à la mandibule : sein, poumon, rein.

Facteurs de risque

• Tabac.
• Alcool.
• Carcinogènes et UV (exposition solaire — lèvre).
• Mutations génétiques.
• Pathologies pré-existantes : candidose chronique, HSV1, HPV, HIV, EBV, immunodépression, irritation chronique.
• Facteurs adjuvants : mauvais état bucco-dentaire et nutritionnel.

Rôle du MD — 3 axes

1. Éducation du patient

• Diagnostic précoce → visites fréquentes.
• Information sur le risque et les attitudes préventives.
• Brochures en salle d'attente.

2. Histoire générale

• Identifier les facteurs de risque.
• Attention au sous-diagnostic par information déformée.
• « Vous fumez ? » vs « avez-vous déjà fumé ou été en contact avec un tabac quelconque ? » — préciser type, quantité, période.

3. Examen clinique

• Inspection cervico-oro-faciale.
• Renforcer la motivation.
• Documenter — localisation et taille.

Stratégies de prévention

Plan de traitement chez le patient avec cancer oral

• Consultation dentaire avant le début du traitement oncologique.
• Information sur les effets adverses oraux transitoires.
• Éliminer tous les foyers infectieux avant radio/chimio : parodontaux, périapicaux, péricoronarites.
• Édentés totaux : kystes, racines, dents incluses, candidoses, exostoses.
• Pendant le traitement : baisse des soins d'HO, modifications salivaires.
• Risque de caries post-radiques.
• Évaluer une réduction d'amplitude des mouvements.
• Le pronostic oncologique conditionne le type de réhabilitation.
• Réhabilitation prothétique : peut nécessiter remplacement de dents, os et tissus mous.

6 — Dépendance (alcool, substances)

La dépendance pose des difficultés à accepter, recevoir ou achever un plan de traitement. Elle peut imposer de différer, limiter ou modifier la prise en charge.

Recueil de l'histoire

• Révéler les problèmes psychosociaux associés.
• Identifier les pathologies associées.
• Identifier les effets latéraux des substances.
• Identifier les interactions médicamenteuses potentielles.
• Signes orientant : soif excessive, antécédent de caries extensives, pathologie cardiovasculaire.

Examen extra-oral

• Érythème palmaire et facial.
• Angiomes stellaires (« araignées vasculaires ») et télangiectasies.
• Œdèmes périphériques, aspect œdémateux du visage.
• Ictère (peau, muqueuse, sclères).
• Rhinite, lésions du septum, brûlures lèvres/face.
• Mydriase ou myosis, érythème oculaire.
• Points de ponction veineuse.
• Coloration des doigts.
• Tremblements des mains.

Examen intra-oral

• Sécheresse des lèvres et de la bouche.
• Chéilite angulaire.
• Candidose.
• Signes de coagulopathie : pétéchies, ecchymoses.
• Ulcérations persistantes.
• HO déficiente : gingivite, parodontite, caries radiculaires.

Implications thérapeutiques

A. Métabolisme imprévisible

• Maladie hépatique : tolérance augmentée aux anesthésiques, sédatifs, hypnotiques.
• Métabolisme réduit → dose thérapeutique devient toxique.
• Mélanges licites/illicites : effets désastreux.
• Éviter AINS antiagrégants en cas de dysfonction hépatique — risque hémorragique.
• Paracétamol : risque d'anémie, granulocytopénie ; prolonge l'effet de l'alcool.

B. Maladies infectieuses, endocardite, déficits

• Toxicomanes IV : risque accru HBV, HCV, HIV, EBV.
• Risque accru d'IST.
• Régime déséquilibré : déficit acide folique, vit B1, malnutrition, anémie.
• Immunodépression, retard de cicatrisation, infections persistantes.
• Prémédication antibiotique en chirurgie : risque de septicémie.
• Antimicrobiens topiques avant tout acte invasif.

C. Problèmes psychologiques

• Anxiété.
• Difficultés cognitives.
• Comportement antisocial.
• Troubles affectifs.
• Atteinte neurologique permanente possible — amnésie, démence.

7 — Douleur orofaciale neurologique

Différenciation entre douleur nociceptive, neuropathique et nociplastique, puis classification structurée des douleurs neuropathiques orofaciales.

Définitions de référence

Étiologie de la douleur neuropathique

Mécanismes périphériques

• Traumatisme — extraction, chirurgie implantaire, orthognathique.
• Démyélinisation — sclérose en plaques ou compression (tumeur, conflit vasculaire).
• Infections.

Mécanismes centraux

• Altérations du faisceau spinal du trijumeau.
• Altération du système inhibiteur descendant.
• Sensibilisation centrale (cellules gliales, inhibition du système opioïde endogène).

Caractéristiques cliniques

Primaires — adjectifs

• Choc électrique (≈53 %).
• Brûlure / ardent (≈54 %).
• Démangeaison (≈48 %).
• Coupure.
• Douleur en éclair (shooting).
• Intense / vive (bright).

Secondaires — phénomènes sensitifs

• Engourdissement.
• Hyperalgésie.
• Paresthésie.
• Allodynie.
• Dysesthésie.

Classification

A. Douleurs épisodiques

A.1. Névralgies paroxystiques. Douleur soudaine, brève, intense, type choc électrique/brûlure/coup de poignard, sur le trajet du nerf. Typiquement unilatérale. Déclenchée par stimuli mineurs.

• Névralgie du trijumeau — la plus fréquente.
• Autres : glossopharyngien, facial (intermédiaire), laryngé supérieur (X), occipital.

Diagnostic différentiel — névralgie du V

A.2. Douleur neurovasculaire. Symptômes neurologiques + altérations gastro-intestinales et psychologiques (ex. migraine).

B. Douleurs continues

Présence constante avec fluctuations. Provoquée/aggravée par stimuli normaux. Absence de cause somatique.

B.1. Médiation périphérique.

• Syndrome de la bouche brûlante — brûlure chronique langue/lèvres, sans cause locale (infection, trauma, xérostomie) ni systémique. Diagnostic d'exclusion strict.
• Dysesthésie occlusale — perception d'occlusion incorrecte > 6 mois, sans corrélation physique. Ne jamais corriger ce qu'on ne voit pas.
• Douleur dento-alvéolaire persistante — ≥ 8h/j, > 15j/mois, > 3 mois. Antécédents fréquents d'endo/extraction. Tests pulpaires sans effet sur la douleur.
• Neuropathie par compression — anesthésie, paresthésie, dysesthésie, hyperesthésie sur le trajet. Importance de l'orthopantomogramme.
• Douleur neuritique
  • Neurite périphérique — la plus fréquente : paralysie de Bell (nerf facial).
  • Herpes Zoster — neurite virale. Douleur unilatérale, brûlure ou choc. Lésions cutanées 4–5 j après. Rameau ophtalmique du V le plus atteint.
  • Neuropathie trigéminale post-traumatique douloureuse — traumatisme identifiable 3–6 mois avant. Causes : extraction 3M, ortho-chir, neurochir, ORL, RT.

B.2. Médiation centrale.

• Douleur par désafférentation.
• Neuropathie trigéminale post-herpétique — ≥ 3 mois après HZ aigu, même territoire. Allodynie fréquente.
• Maintenance via SNS.
• Polyneuropathie métabolique.

Traitement — selon l'étiologie